2. Substituição de Titular Autorização do agregado para acesso à informação pelo novo responsável Nome Parentesco Assinatura (Conforme BI/Cartão de Cidadão) Data xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Documentos comprovativos : Substituto de Titular - Fotocópia do BI / Cartão de Cidadão ( 1 ) - Impresso de “Autorização de Débito Direto” - Comprovativo de IBAN ( 1 ) Caso não pretenda disponibilizar uma cópia do documento de identificação, a entrega deste documento terá de ser feita de fo rma presencial. Para esse efeito, solicitamos contacto para o nº de telefone 21 311 66 01 ( c hamada para a rede fixa nacional) (opção “Adesões, quotas e regime de crédito” para esclarecimentos adicionais).

1. Formulário de Substituição de Titular (Anexar documentos comprovativos) Nº do Beneficiário Titular xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx / xx | xx Nome do Beneficiário Titular | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x (máx. 58 caracteres, Incluindo espaços) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x Nome do Substituto de Titular | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x (máx. 58 caracteres, Incluindo espaços) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x x Data de Nascimento xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Telefone de Contacto xx | | | | | | | | xx Cartão de Cidadão nº xx | | | | | | | | xx Contribuinte Fiscal nº xx | | | | | | | | xx E - mail xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx Morada de Residência (máximo 58 caracteres) xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx Localidade de Residência Código Postal xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx xx | xx | xx | xx xx | xx | xx xx | | | | | | | | | | | | xx Freguesia de Residência Concelho de Residência xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx Distrito de Residência xx | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | xx IBAN (1) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (1) O IBAN indicado neste campo será comunicado à Multicare para pagamento de reembolsos. Deverá coincidir com o IBAN autorizado para débitos. Tratamento de dados pessoais Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos venha a fornecer, serão tratados nos termos da legislação aplicável, nomeadam ente da Lei nº 67/98, de 26 de Outubro e do Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016 ( “RGPD”), com efeitos a 25 de maio de 2018. E ste tratamento tem como finalidade a operacionalização e prestação dos serviços inerentes a este Plano. Estes dados são indis pensáveis e de fornecimento obrigatório e serão tratados pel o MEO Cuidados de Saúde. Os dados que sejam estritamente necessários poderão ser transmitidos a entidades parceiras, para efeitos de operacionalização e prestação dos serviços contratados, bem como a outras entidades, nos termos legais aplicáveis, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Os dados serão conservados pelo período de tempo necessário à prestação dos serviços. É garantido o seu direito de acesso, re tificação e atualização através dos contactos disponibilizados pel o MEO Cuidados de Saúde . O MEO Cuidados de Saúde protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza, incluindo os seus dados pessoais, nos termos da respetiv a Política de Privacidade disponível em meocuidadossaude .pt e que deve conhecer e rever periodicamente. Declaração de substituição de titular Declaro ter lido e entendido a informação constante desta Ficha pelo que assumo a inteira responsabilidade como substituto do titular perante o MEO Cuidados de Saúde e por alguma omissão ou inexatidão dos dados pessoais ou demais informações prestadas. Reconheço e assumo a responsabilidade pela privacidade dos dados pessoais do agregado familiar do beneficiário titular referi do em cima e aos quais terei acesso no âmbito da utilização deste Plano. Autorizo o débito mensal, na minha conta bancária, sem qualquer limitação, de todas as quantias que sejam apuradas pel o MEO Cuidados de Saúde , relativas, designadamente: ao cofinanciamento dos benefícios que se mostrem devidos nos termos do Plano de Saúde; à ultrapass agem de “plafonds” (limites e sub - limites anuais); a atos excluídos do âmbito do referido Plano de Saúde; à co - participação por a to médico, que respeitem aos membros do agregado familiar inscritos no referido Plano e ao cofinanciamento anual re ferente ao meu agregado. Mais declaro autorizar o registo e tratamento, designadamente informático , dos dados aqui inscritos e de caracterização do meu agregado, e a sua transmissão a entidades parceiras, exclusivamente para operacionalização do plano de saúde e prestação do serviço contratado bem como a partilha com outras entidades, decorrente de exi gências legais, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Li e aceito os termos da Política de Privacidade d o MEO Cuidados de Saúde que se encontra publicada em meocuidadossaude .pt. Data xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Assinatura do Substituto de Titular _____________ _____________ __________________________________________________ (conforme BI/Cartão de Cidadão)