4. Direitos dos titulares de dados pessoais Mod.B/4000070 -Exercício dos Direitos dos Titulares (RGPD) – Formulário de Recolha;02 Reservado;Revisão: v3.0; Data publicação: 10-03-2025 08:07 Pág 4/4 Nº Solicitação Planos de Saúde Serviços Centros Clínicos Serviços Saúde no Trabalho Confirmo, conforme documentação de identificação que me foi apresentada nesta data Identidade do titular dos dados Identidade do representante legal do titular dos dados Número de colaborador Assinalar o que for aplicável Nome Número de colaborador i) Preenchimento obrigatório somente para pedidos realizados presencialmente. Data: - - Assinatura conforme documento de identificação pessoal A PREENCHER PELA MEO – ASSOCIAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE i)

3. Direitos dos titulares de dados pessoais Mod.B/4000070 -Exercício dos Direitos dos Titulares (RGPD) – Formulário de Recolha;02 Reservado;Revisão: v3.0; Data publicação: 10-03-2025 08:07 Pág 3/4 Por favor, especifique a limitação ou oposição pretendida: Solicito resposta ao pedido formalizado neste documento. Tomei conhecimento de que a resposta a este pedido será realizada pela MEO - Associação de Cuidados de Saúde num prazo máximo de um mês a contar da data de receção deste pedido. Este prazo pode ser prorrogado até dois meses, quando for necessário, tendo em conta a complexidade do pedido e ou a quantidade de pedidos recebidos. Data - - Assinatura do titular dos dados conforme C. Cidadão / BI / Passaporte g) - - Assinatura do representante do titular dos dados conforme C. Cidadão / BI h) g) Dispensada quando a submissão do pedido seja feita por via eletrónica a partir do endereço de email comunicado ao MEO Cuidados de Saúde. h) Quando aplicável. ENTIDADE RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO: MEO – Associação de Cuidados de Saúde CONTACTOS DA ENTIDADE RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO: Av. Fontes Pereira de Melo, 40 1069-300 Lisboa privacidade.meosaude@meo.pt ENDEREÇO DO ENCARREGADO DE PROTEÇÃO DE DADOS: DPO@meo.pt Nos termos da legislação em vigor, em caso de reclamação, pode contactar diretamente a autoridade de controlo, Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD). Para mais informações consulte cnpd.pt 6. ASSINATURA 5. OBSERVAÇÕES

2. Direitos dos titulares de dados pessoais Mod.B/4000070 -Exercício dos Direitos dos Titulares (RGPD) – Formulário de Recolha;02 Reservado;Revisão: v3.0; Data publicação: 10-03-2025 08:07 Pág 2/4 Para o titular de dados pessoais indicados no ponto 1. Selecione o canal a utilizar para a transferência dos dados. Serão utilizados os dados de contacto identificados no ponto 1. Email Carta Preencha, abaixo, os dados a alterar / retificar. Será necessário que comprove a veracidade dos dados com apresentação, ou envio, de documentação comprovativa (documento de identificação, comprovativo de morada, etc.). Indique os dados a alterar / retificar: Nome Documento de identificação C.C. B.I. Passaporte Título de Residência Nº do documento Data de validade - - Morada Código Postal - Telefone de contacto Email Caso pretenda alterar / retificar outros dados, indique-os no ponto 4. Observações. De acordo com a legislação em vigor, pode solicitar a transferência dos seus dados para outra entidade. Serão comunicados à Entidade que nos indicar em baixo. Nome Entidade Morada Código Postal - Telefone Email Indique na Secção 5 – Observações as especialidades clínicas das quais pretende portar os seus dados de saúde. Esta informação é obrigatória para a satisfação deste pedido. Selecione o canal a utilizar para a transferência dos dados. Serão utilizados os contactos indicados acima: Email Carta De acordo com a legislação em vigor, pode solicitar o apagamento / esquecimento dos seus dados pessoais. Alguns dos seus dados pessoais poderão não ser apagados para que a MEO - Associação de Cuidados de Saúde possa cumprir as obrigações legais a que está sujeita. Serão apagados os dados relativos ao titular indicado no ponto 1. 4.4 DIREITO AO APAGAMENTO 4.5 DIREITO À LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO / DIREITO DE OPOSIÇÃO 4.3 DIREITO DE PORTABILIDADE 4.2 DIREITO DE ALTERAÇÃO / RETIFICAÇÃO

1. Direitos dos titulares de dados pessoais Mod.B/4000070 -Exercício dos Direitos dos Titulares (RGPD) – Formulário de Recolha;02 Reservado;Revisão: v3.0; Data publicação: 10-03-2025 08:07 Pág 1/4 Nome a) Número de beneficiário / NIF a) Documento de identificação a) CC B.I. Passaporte Título de Residência Nº do documento a) Data de validade - - Morada b) Código Postal - Telefone de contacto Email c) a) Preenchimento obrigatório. b) Preencher caso pretenda o envio dos dados por via Postal. c) Preencher caso pretenda o envio dos dados por via eletrónica. d) e) C) Selecione a seguir os serviços MEO Cuidados de Saúde sobre os quais pretende exercer os seus direitos enquanto titular de dados pessoais . Planos de Saúde Serviços Centros Clínicos Serviços Saúde no Trabalho Empresa e) Nome f) Documento de identificação f C.C. B.I. Nº do documento Data de validade - - d) Aplicável quando o titular dos dados se faça representar por terceiro com habilitação para esse fim. e) Aplicável quando o titular dos dados se faça representar por pessoa coletiva. f) Aplicável quando o titular dos dados se faça representar por pessoa singular. Selecione em baixo o direito que pretende exercer. Para qualquer destas opções, será necessário comprovar a identidade do titular dos dados mediante a apresentação, ou envio, de documento comprovativo (documento de identificação, Procuração, ou outro). Indique o(s) direito(s) que pretende exercer enquanto titular de dados pessoais: Direito de Acesso (4.1) Direito Alteração / Retificação (4.2) Direito de Portabilidade (4.3) Direito ao Apagamento (4.4) Direito à Limitação do Tratamento / Direito de Oposição (4.5) 4.1 DIREITO DE ACESSO 4. DIREITO QUE PRETENDE EXERCER preenchimento obrigatório 3. IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE DO TITULAR DOS DADOS d) 2. IDENTIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS ÂMBITO DESTE PEDIDO 1. IDENTIFICAÇÃO DO TITULAR DOS DADOS