1. Declaração de Corresponsável de Pagamento de Dívida Reconhecimento de Dívida e Promessa de Pagamento (Por favor preencher com letra legível, em maiúsculas) ________ _________ _____ __ __ ___ ___ __ __ ____ ________ ___ _____ ( n ome do corresponsável ) , nascido em ___ / ___ / ______ residente em ________________ _ ______ ______________ ___ , localidade ______ ____ _______ ____ , código postal ____ _ _ _ - _____ ___________________ __ , titular do Bilhete de Ide ntidade/Cartão de Cidadão n.º ___ _ __ ______ _ ______ , com validade até ___ / ___ / ______ , e do nº de identificação fiscal (NIF) _____________, declara , p ara os devidos efeitos legais que é corresponsável pelo pagamento da dívida resultante do adiantamento financeiro no montante de ____ __ ___ € ( valor por extenso __ ____ _______________________ __ __ ), concedido a ______________ _____ __________________ ______ _______ ( nome completo do beneficiário ), nº de identificação fiscal (NIF) _____________, beneficiário nº ___________ / _ _ __ do Plano de Saúde Clássico da MEO, S.A. gerido pela “ MEO - Assoc iação de Cuidados de Saúde” ( MEO - ACS) , crédito esse, que respeita a o a diantamento supra solicit ado , conforme condições e procedimentos em vigor que conhece e aceit a, concedido p ela MEO - ACS para o pagamento d e ato (s) /serviço(s) médico (s) , no prestador _________________________________ conforme comprovativo apresentado por prescrição/orçamento anexo. Reconhece ainda que , se aquele valor não for utilizado para o fim acima referido , o beneficiário incorrerá numa violação do Plano de Saúde, que pode rá conduzir à perda definitiva da qualidade de beneficiário titular e do seu agregado familiar , de acordo com o previsto no mesmo . Declara ainda , que este reconhecimento interrompe todo e qualquer prazo de prescrição que possa ser invocado quanto ao crédito supra referido , bem como impede a caducidade do direito de reclamar judicial ou extra judicialmente este crédito . Mais declara , comprometer - se a liquidar a divida , n a s prestações não liquidadas pelo beneficiário acima indicado/responsável. ( local/data ) __ ____ _________________, _____ de ____ ____ __________ de ________ ___________________________________________ O(A) Declarante ( Assinatura igual ao BI/CC )