1. Formulário de pré-adesão Multicare Informo que estou interessado na subscrição de um s eguro de saúde junto da Multicare, de forma a garan tir a continuidade da minha assistência na saúde através daquela entidade, pelo que dou o meu acordo para se r contactado(a) com vista à formação do respetivo processo e obtenç ão de mais informação. Para este efeito, declaro autorizar o tratamento e a transmissão de dados pessoais, nomeadamente inform ático, pela PT ACS e pelas entidades suas parceiras, nomeadamente a Sabseg e a Multicare, para efeitos da minha avaliaçã o. O(A) Beneficiário(a) ________________________________________________ ________ Assinatura conforme Cartão de Cidadão / Bilhete de Id entidade Nome Cartão de Cidadão / Bilhete de Identidade Nº de Beneficiário Nº de Cliente Multicare Nº Contribuinte Incluídos na PT ACS A incluir na MULTICARE Parentesco Idade Nº de Beneficiário S N Nº telefone Nº telemóvel E-mail Data 1. IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO 4. DECLARAÇÃO E ASSINATURA 2. IDENTIFICAÇÃO DO AGREGADO 3. INFORMAÇÃO PARA CONTACTO