1. F-DGS-23 (4) 01/01 Multicare - Seguros de Saúde, S.A. NIPC e Matrícula 507 516 362, na CRC Lisboa - Sede: Rua Alexandre Herculano, 53 1269-152 - Lisboa - Portugal • Capital Social € 27.000.000 Atendimento a Beneficiários: Tel. 213 116 601 E-mail: atendimentoacs@multicare.pt Atendimento telefónico personalizado nos dias úteis das 9.00h às 18.00h maio 2020 FERIMENTOS OU LESÕES FORAM REALIZADOS EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO? NÃO SIM QUAIS? 3. CONSEQUÊNCIAS DA OCORRÊNCIA NOME EMAIL TELEFONE TELEMÓVEL PROFISSÃO LOCAL DE TRABALHO 1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA SEGURA A QUEM SE REFEREM AS DESPESAS 4. OBSERVAÇÕES H H M M D D M M A A A A DATA HORA LOCAL DESCRIÇÃO PORMENORIZADA DA OCORRÊNCIA (INDIQUE DE ONDE E PARA ONDE SE DESLOCAVA) ERA TRANSPORTADA EM VEÍCULO? MATRÍCULA MARCA / MODELO SEGURADORA RESPONSÁVEL Nº APÓLICE Nº PROCESSO 2. DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA Informações Adicionais PREENCHER A CANETA PRETA Nº CARTÃO * Nº DE CLIENTE MULTICARE * * CAMPOS OBRIGATÓRIOS; CONSULTE-OS NO SEU CARTÃO MULTICARE - ACS. Nº DE PROCESSO O contrato ou operação de seguro a que respeita o presente documento envolve o tratamento de dados relativos à saúde do titular, no âmbito da gestão da relação contratual, utilização da cobertura, gestão de sinistros e, bem assim, processos de renovação e alterações contratuais, aplicando-se ao tratamento desses dados as informações prestadas pelo Segurador. O Segurador procederá ao tratamento dos dados em questão, para as finalidades indicadas, mediante o consentimento manifestado por assinatura do presente documento. Nessa medida, mediante a assinatura do presente documento, autoriza-se o Segurador a tratar os dados relativos à saúde do titular dos dados a que respeita o presente documento e para as finalidades especificamente indicadas. LOCAL E DATA ASSINATURA DA PESSOA SEGURA OU REPRESENTANTE LEGAL 5. DADOS RELATIVOS À SAÚDE