1. Plano de Saúde Clássico Requerimento para atribuição de Estatuto de Grande Doente Identificação do beneficiário a quem se destina o pedido de estatuto de Grande Doente: Beneficiário(a) nº __________________ / _____ Nome ___________________________________________________________________________________ Atualização de contactos do beneficiário titular (ou do responsável pela inscrição) para efeitos de receção de comunicações por parte do MEO Cuidados de Saúde : Telefone _____________________________ Telemóvel _____________________________ E - mail _________________________________________ Aviso: O(A) Beneficiário(a), desde logo, declara e garante que os dados fornecidos são verdadeiros, exatos, completos e atuais, sendo o mesmo responsável por qualquer desconformidade. Sempre e quando os dados comunicados pertençam a um terceiro, o(a) Benef iciário(a) garante que informou esse terceiro sobre as condições previstas neste documento e que obteve a sua autorização para facultar os seus dados. À Direção Clínica do MEO Cuidados de Saúde, Solicito avaliação da documentação que junto envio para efeitos do estatuto de Grande Doente, conforme definido no ANEXO I do regulamento do Plano de Saúde Clássico da MEO, S.A. . Mais declaro que dou o meu consentimento para o tratamento de dados pessoais para os efeitos indicados no presente requerimento. _____ / _____ / __________ ______________________________ _______ _______________________ (Data) (Assinatura do requerente) Anexar : Documentação clínica atualizada que comprove as patologias a avaliar pela Direção Clínica d o MEO Cuidados de Saúde (relatório médico, atestado de incapacidade multiuso...)